聚焦新需求——医保赋能医药行业实现高质量发展的奇异果体育app官网内涵与路径

　　奇异果体育app官网推动医药产业的创新发展；推动医疗服务组织模式和管理模式变革，建立健全能够充分发挥医务人员积极性、创造性的现代化医疗服务组织模式和管理模式；医疗保障公共政策紧扣居民需求，满足新发展阶段人民群众的新需求，为发展提供新的增长点。

　　党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展与治理”的论述，既是对国家医保局成立以来的政策措施以及成效的充分肯定，也提出了医保在“三医”协同发展与治理中的重要任务，即通过战略购买引导资源配置，提升医药卫生服务体系的整体运行效率，赋能行业高质量发展。

　　《中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对发挥医保战略购买作用提出了明确的要求，即“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。”

　　从现代社会医疗保险功能的演变历程看，我国医保发挥引导资源配置、赋能行业发展顺应了医保功能演变的大趋势。社会医疗保险诞生之初，其应对的主要风险是因病失去收入的风险，主要保障内容是为因病失去收入的参保人提供收入补贴。因此，在德国等一些国家，社会医疗保险也被称为“疾病保险”。但是随着现代医学技术的发展以及医疗资源组织形式的变革，现代医院成为主要的医疗资源的组织形式，医疗费用快速上涨，重大疾病引起的高额医疗费用成为主要的社会风险，医疗保险的功能也演变为对高额医疗费用进行保障。与此同时，医保资金也成为推动医药行业快速发展的主要财务支撑。第二次世界大战后，主要工业化国家都建立了覆盖全民的医疗保障计划，在为参保人提供保障的同时，也推动了医疗费用的快速增长。为应对医疗费用快速增长，自20世纪70年代到80年代，医保演变出了通过战略购买引导资源配置的功能。这其中的标志就是DRG支付方式的出现。除了支付方式的变革外，其他包括集团采购、创新药谈判等方式也逐渐成为医保战略购买的主要模式。

　　我国在20世纪90年代末建立起职工医保制度，而后通过整合形成居民基本医疗保险，实现了医保的全覆盖，不仅有效降低了参保人的医疗费用负担，也推动了我国医药产业的快速发展，在较短时期内解决了缺医少药的问题。但与此同时，也面临着医疗费用不合理上涨的问题。导致该问题的一个重要原因是医保作为最大的医药产品和服务的付费方，处于被动支付的状况，没有发挥战略购买、引导资源配置的作用。

　　国家医保局成立以来，根据中央的要求，采取了多种措施，包括集中带量采购、药品准入谈判、支付方式改革、基金使用监管机制建设等，来引导医药领域的资源配置，取得了明显成效。党的二十大报告中关于医保、医疗、医药协同发展与治理的论述对此进行了充分肯定。

　　目前，我国已进入高质量发展时期。党的二十大报告提出“高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务”。就推动医疗保障高质量发展而言，在发挥战略购买作用、引导资源配置的基础上，医保赋能医药领域新质生产力的形成与发展也成为一个重要的战略任务。马克思主义的一个基本原理是生产关系要适应生产力的发展，反过来生产关系又影响生产力的发展。医疗保障及其各项公共政策作为生产关系的一环，一方面要适应新质生产力的发展，另一方面又反过来影响新质生产力的发展。

　　习指出，新质生产力“具有高科技、高效能、高质量特征”，“它由技术革命性突破、生产要素创新性配置、产业深度转型升级而催生，以劳动者、劳动资料、劳动对象及其优化组合的跃升为基本内涵，以全要素生产率大幅提升为核心标志，特点是创新，关键在质优，本质是先进生产力。”医疗保障及其相应的公共政策不仅要适应而且要赋能行业发展，从而推动乃至引领医药领域新质生产力的形成。

　　从这个角度，医疗保障赋能医药行业高质量发展的基本内涵可以理解为如下三点：一是推动医药产业的创新发展；二是推动医疗服务组织模式和管理模式变革，建立健全能够充分发挥医务人员积极性、创造性的现代化医疗服务组织模式；三是医疗保障公共政策紧扣居民需求，满足新发展阶段人民群众的新需求，为发展提供新的增长点。

　　医药产业是知识、技术和资金密集型产业，在带动经济增长、形成现代化产业体系以及满足人民群众美好生活向往中发挥重要作用，是当代国际产业竞争中的战略性产业。改革开放以来，我国医药产业经过了一个迅速发展的过程，在很短的一个时期内解决了缺医少药的状况。数据显示，截至2021年，我国已成为仅次于美国的全球第二大医药市场，销售额已从 2017 年的16118亿元增长至 2021年的17748亿元，占全球市场份额的11.9%。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中提到的七个科技前沿领域攻关项目中，有两个与医药相关，即基因与生物技术以及临床医学与健康。同时，该纲要也将高端医疗装备与创新药纳入制造业核心竞争力的八个项目中。

　　但是，我国医药产业在发展过程中也存在严重的问题：产业发展质量不高，“销售驱动”“带金销售”等导致产业经营模式扭曲。20世纪80年代至90年代，为了鼓励医药产业大发展，各地重复上马了大量以“散、乱、小、差”为特征的制药企业，出现了“百业经药”的格局。这种发展格局固然可以在短期内刺激医药产量快速增长，但药品质量差、销售推广费用高的粗放型行业发展特征显著。该特征与我国医疗服务体制的一些弊端相结合，导致药品成为“以药养医”的载体，药物滥用等扭曲行为突出。在医药产业的成本结构中，销售费用常年高企。2019年《中国统计年鉴》显示，2018年，医药制造业主营业务成本中销售成本占比高达33.9%，同期所有行业销售成本占比的平均值只有3.51%。以“带金销售”带动增长的模式严重破坏了医药行业风气，导致“劣币逐良效应”：那些真正依靠研发驱动、创新驱动的企业往往由于没有“带金销售”而进不了医院、没有市场，进入医院并占有市场的反而是那些有返点、回扣，价格虚高的药品。

　　药品价格的虚高导致大量医保资金被动用于对“带金销售”成本的支付上。2018年国家医保局成立后开展的药品集中带量采购政策的主旨，就是要通过集中带量采购，使虚高费用回归真实水平，扭转过分依赖“带金销售”的行业发展格局，推动医药产业实现高质量发展。从政策效果看，2023年《中国统计年鉴》显示，宏观统计上，医药制造业营业成本中销售费用占比近几年出现了下降趋势，从2018年（33.9%）到2022年（29.9%）下降了4个百分点。有学者使用微观企业数据的研究也发现，药品集中带量采购降低了企业的营销支出，企业保持了一定的利润水平，同时企业的药品研发投入显著增加。

　　在使药品虚高费用回归真实水平的同时，医保还从政策上拉动了医药产业走向创新驱动。创新是新质生产力的主要特征之一。医疗和医药行业作为知识和技术密集型行业，对创新的要求更高。如果说集中带量采购政策是“推动”或“倒逼”医药企业走向创新，那么国家医保药品目录准入谈判（以下简称国谈）则是从“拉力”上带动医药企业走向创新。

　　国谈通过“以量换价”的方式，在降低创新药品价格、提高参保人新药可及性的同时，也为创新药品快速打开市场、扩大市场占有率提供了条件，为企业的创新提供了稳定的、可预期的市场前景。从近几年的数据看，医药制造业对研发的投入也出现了明显的增长，医药制造业营业成本中的研发投入占比从2018年的4.1%上升到了2022年的7.07%。

　　当然，从目前行业发展的整体情况看，真正实现创新驱动的行业发展仍然有一定的距离。

　　首先，医药制造业的销售成本占比仍然远高于全部行业的销售成本占比。这表明在医药生产、流通及销售环节上仍然存在“虚高”，一些比较隐蔽的“带金销售”问题仍然存在。从这个角度，药品集中带量采购政策需要继续坚持，同时要更多关注带量采购的实施效果，并将其与支付方式改革等其他医保政策进行衔接与协同，以提高带量采购的政策效果。

　　其次，我国的创新药物研发存在严重的“同质性创新”问题，一些研发热点聚集了大量企业投资，成熟的“靶点”即使面临市场饱和，但仍有部分企业进行同质性投入。从医疗保障引导资源配置、赋能产业实现创新发展的角度，医保准入要从价值医疗的角度出发，从临床价值以及患者获益的角度来审慎评估新药的创新价值。

　　新质生产力的形成除了技术革命性突破外，另一个重要来源是生产要素的创新配置。具体而言，就是生产要素的组织及管理模式要实现转型，让各类先进优质生产要素向发展新质生产力顺畅流动。这又具体表现为两个方面：一是推进体制机制改革与创新，二是要深化人才工作机制创新。医药行业，特别是医疗服务领域，是知识、技术、人才密集领域，也是推动医学、临床技术以及药物创新的主要阵地。医疗服务的组织模式和管理模式要适应医务人员的特征，充分激发医务人员的积极性。习在关于新质生产力的讲话中专门提出，要“激发劳动、知识、技术、管理、资本和数据等生产要素活力，更好体现知识、技术、人才的市场价值”。

　　医院是现代医疗服务资源组织的主要模式，也是医疗服务的主要供给方。实现医院的高质量发展是推动医药领域新质生产力形成与发展的关键。医疗保障基金已经成为我国医院发展的主要财务支撑。但在之前按项目付费的机制下，医院形成了“分解式”的管理模式：医院将财务目标简单分解至各个科室，各个科室再分解到不同的医生。在这个“分解”过程中，科室成为一个核算单位，乃至每个医生也都成为一个核算单位。这种“分解式”管理存在严重的弊端，即：科室乃至医生在临床工作之外承担了大量经济核算工作，导致医生成为“账房先生”；同时由于不同的科室、不同的医生提供的医疗服务类别、成本消耗、价格等的差异，即使提供了相同或相似价值的医疗服务，收入却存在较大差别。这种“分解式”管理还助长了“以药养医”，一些用药量和药品金额较大的服务项目被滥用。这也是导致医疗费用不合理上涨的重要原因。“分解式”管理的一个实际后果是医保支付直接与科室、医生的收入挂钩，这是导致医生陷入财务核算困境中的制度根源。

　　为了解决按项目付费下的弊端，国际上对住院服务出现了按诊疗路径进行前瞻性付费（DRG-PPS）的支付方式。国家医保局成立后也着手开始推行DRG/DIP支付方式奇异果体育app官网，并制定了三年行动计划，要求到2024年底所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革。这是医保管理模式的重大变革，同时也是医保引导医疗资源配置的重要举措。

　　DRG/DIP按病组/病种进行支付，改变了按项目进行支付的模式，对医院的组织模式和管理模式提出了新的要求，促使医院进行管理模式的现代化转型。按照DRG/DIP支付方式的内在要求，医保是向作为一个整体组织的医院进行支付，而不是直接向科室和医生进行支付；医生的薪酬按照医院的管理原则来进行分配，而不是直接与医保的支付挂钩。在战略管理模式下，医保通过与医院之间的市场交易购买服务，以保证基金使用的整体效率；医院按照各项要素、不同医务人员对医院战略目标的贡献进行分配，而不是根据医保对某个项目的支付进行分配，从而将医务人员从“账房先生”的烦琐的财务核算中解脱出来，专注于临床工作。战略管理的核心是薪酬制度，要按照新质生产力“更好体现知识、技术、人才的市场价值”的要求改革医院薪酬制度，实现根据对战略目标、价值医疗的贡献对医务人员进行分配。

　　从这个角度，DRG/DIP支付方式改革通过促使医疗服务组织模式和管理模式的现代化转型，赋能医疗机构高质量发展，推动了医疗服务领域资源的创新性配置，激发了医务人员等人力资源的积极性，提高了医药领域的全要素生产率。这是医疗保障推动医药领域新质生产力形成的又一重要内容。

　　发展新质生产力是高质量发展的内在要求和重要着力点；而实现高质量发展的最终目标是更好满足人民群众对美好生活的需要。我国已进入到加快构建新发展格局的阶段。新发展格局以实现内部大循环为主，而这主要取决于供给和需求两端是否动力强劲、总体匹配，动态平衡、良性互动。新质生产力既是供给侧的技术和机制创新，同时也需要与需求侧相匹配，紧扣人民群众的现实需求，培育新的增长点。

　　健康中国战略要求实现全生命周期的健康服务，相应地，也要构建全生命周期的医疗保障服务。随着居民收入水平的提升，居民的需求结构正在发生变化，对医疗、健康的需求不断增长，对服务品质的要求也在不断提高。医疗保障推动医药领域新质生产力的形成与发展，也要充分发挥引导资源配置的作用，将更多资源引入到人民群众的现实需求上，提高资源的使用效率。

　　从当前我国经济社会发展特别是人口结构的变化看奇异果体育app官网，全生命周期的健康服务重点是“一老一小”。我国已进入深度老龄化社会，与老龄化相伴随的还有少子化，即人口出生率的下降。在这种情况下，中央提出了积极应对人口老龄化以及建设生育友好型社会的战略部署。医药领域作为直接服务于人的行业，在这两个方面担负着重要责任。而医保赋能医药行业高质量发展的重要路径就是引导资源更好满足这两个方面的需求。

　　党的二十大报告专门对优化人口发展战略，建立生育支持政策体系，降低生育、养育成本进行了安排。从医疗保障的角度，一方面，我国已经建立了覆盖城镇就业职工的生育保险制度，并与职工医保合并实施；另一方面，婴幼儿以及儿童也已经纳入基本医疗保险的覆盖中。近年来，为了更好推动医药行业满足生育友好型社会建设，医疗保障也采取了一系列的措施，比如：将辅助生殖技术纳入医保范围，以满足部分人民群众的生育需求；扩大生育保险的覆盖范围，将灵活就业人员纳入生育保险；出台新出生婴儿“出生即参保”政策等。这些措施不仅满足了居民对全生命周期健康服务的需求，而且也推动了医药相关领域的发展。

　　人口老龄化伴随着失能人口的快速增加。在老年照料领域，人民群众需求最大的是对失能人员的长期护理服务。“一人失能、全家失衡”，在家庭照护功能不断弱化的情况下，人民群众对社会化的长期护理服务需求不断提高。2016年和2019年，我国开展了两批长期护理保险国家试点，共有49个试点城市建立了长期护理保险制度。党的二十大报告也要求建立长期护理保险制度。长期护理服务是主要为失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。长期护理保险作为一项独立的社会保险制度不仅为失能人员提供相应的保障，而且更为重要的是赋能和支撑长期护理行业的发展。这主要体现在两个方面：一是为长期护理服务行业提供稳定的财务支撑，并通过长期护理保险的资金撬动社会资本进入长期护理行业；二是通过市场化的服务购买建立长期护理服务行业的发展标准，引导形成有序竞争的供给格局，提高行业发展质量。

　　医疗保障是国家治理体系的重要内容，现代医保功能的演变使医疗保障具有了引导资源配置、赋能行业发展的功能。新质生产力是高质量发展的内在要求和重要着力点，医疗保障赋能医药行业高质量发展要落脚到促进医药行业新质生产力的形成上。对此，一是要聚焦居民全生命周期的健康需求，引导资源进入居民需求度高的领域；二是促进实现创新驱动的发展；三是推动医院管理的现代化转型。赋能医药行业的高质量发展最终的目标是提高医疗保障的制度运行效能，更好为人民群众提供服务。这也是落实党的二十大报告“三医”协同发展与治理的本来要求。（ZGYB-2024.07）